Я, (П.І.Б.)  (далі-Позивач), із (дата прийняття на роботу), працював у (назва підприємства)  (далі - Відповідач) на посаді (назва посади). Наказом Відповідача номер (номер наказу) я був звільнений за власним бажанням (або вказати іншу причину). Відповідний запис був зроблений в моїй трудовій книжці. Копії трудовой книжки і наказу додаються.

           При звільненні мені не було виплачено Відповідачем заробітну плату за (вказати період) у розмірі (вказати сумму цифрами, (і прописом в дужках) у грн). 

           На сьогоднішній день належну сумму Відповідачем мені не виплачено незважаючи на мої неодноразові звернення, які можуть бути підтверджені показаннями свідків.

           Згідно ч.1 ст. 116 КЗпП при звільненні працівника виплата всіх сумм, що належать йому від підприємства, установи, організації, провадиться в день звільнення. 

           Враховуючи все вищесказане, керуючись ст. 116 КЗпП,

ПРОШУ СУД:

1. Стягнути з Відповідача на користь Позивача (вказати сумму цифрами, (і прописом в дужках) у грн) невиплаченої заробітної плати за (вказати період).

2.  Покласти на Відповідача оплату витрат на забезпечення розгляду даної справи на підставі п. 2 ч. 3 ст. 81 ЦПК.

Перелік документів що додаються до позовної заяви:

1. Копія позовної заяви з додатками до Відповідача (в дужках вказати кількість аркушів).

2. Копія трудової книжки Позивача (в дужках вказати кількість аркушів).

3. Копія наказу Відповідача (номер і назва наказу) про звільнення позивача (в дужках вказати кількість аркушів).

4. Довідка про оклад та розмір середнього заробітку Позивача (в дужках вказати кількість аркушів).

(дата)                                                                                                                                                            (підпис)